1) 미국

미국은 시간외 의료서비스를 정규로 제공하지 않지만, 시간외 의료서비스 시장에서 일반의의 참여가 많고 긴급진료가필요한 경우 응급실 또는 독립 구조 응급실(freestanding emergency department, FSED)을 이용하거나 시간외 의료서비스를 목적으로 개설된 외래진료시설, 시간외 보건상담전화, 전자 우편 상담, web-based eVisit을 이용할 수 있으며, 2012년 International Profiles of Health Care Systems 조사에서 일반의의 34%가 시간외 진료를 제공하고 있다고 보고했다[7]. 시간외 의료서비스를 제공하는 외래진료시설은, 예약이 필요없는 외래진료를 기본으로 하고 의사, 보조의사 또는 전담간호사에 의해 관리되는 일차의료기관이다. 운영 주체와 설비, 시간에 따라 긴급진료클리닉(urgent care clinic, UCC), 소매클리닉(retail clinics), 시간외 진료클리닉(after hours clinics, AHC), 워크인 센터가 있다.

FSED는 응급실보다 일차의료기관에 가깝고 1970년에 의료소외지역에서 응급진료를 제공하기 위해 설립되었으나, 현재는 민간보험에 가입한 고소득 환자를 대상으로 사업성 있는 교외 지역에 설립되고 있다. 보통 병원에서 15–20마일 떨어진 곳에서 독립적인 건물 및 시설을 갖추고 연중무휴로 외래 및 응급환자를 진료하지만, 응급실에 비하여 대기시간이 짧고 비용은 비슷하다. FSED는 민간보험 가입자를 대상으로 하지만, 미국의 노인의료보장인 Medicare나 빈곤층 의료보장제인 Medicaid 가입자 진료 여부를 병원에서 결정할수 있고, 이 경우 응급의료 및 출산에 관한 법률에 따라 지불능력에 관계없이 모든 환자를 진료해야 한다[8,9].

UCC는 1970년대 개별 일차의료기관에서 긴급진료를 제공하기 위해 개설되었으나, 진료의 질 저하로 인하여 1980년대 말부터 그 수가 감소했다가 1990년대 이후로 급증하였다. 환자의 접근성, 시간외 의료서비스를 제공하는 탄력적 진료시간, 응급실에 비해 저렴한 비용, 짧은 대기시간 등의 장점을 내세워 매출이 증가하면서, UCC 시장이 확대되었고 의료기관 소유의 UCC가 늘어나면서 긴급진료 의학으로 발전하게 되었다. 개별 일차의료기관에서 운영되는 경우도 있지만, 대규모 UCC는 대형 병원과 의료서비스 기업이 소유하고 있다[10]. UCC는, 대부분의 경우 상주하는 의사에 의한, 예약이 필요없는 외래진료를 기본으로 입원 및 추적 관찰이 없는 당일 진료가 가능한 의료기관이다. 일차의료기관과의 가장 큰 차이점은 대부분 긴급진료, 예약없는 방문, 시간외 접근성, 확장된 서비스를 제공하는 것이고, 하루 8–12시간 진료하는 곳부터 초음파, 컴퓨터단층촬영 및 24시간 진료가 가능한 다양한 모델이 있다[11–14].

소매클리닉은 민간소유의 체인점 형태의 보건센터로 마트, 쇼핑몰, 식료품점, 대형약국 내에 위치하고 가정의학 수련을 이수한 보조의사 또는 간호사가 진료하며, 대형약국 및 유통업계에서 기존의 유통망을 이용한 체인점 형태의 소매클리닉을 운영하고 있다. UCC는 소매클리닉에 비하여 전문적인 의료서비스가 필요하지만, 기본적으로 양자 모두“convenience care clinics”의 일종으로 시간외 의료서비스 접근성이 떨어지는 환자를 대상으로 급격히 성장한 결과, 체인점 형태로 의료시장 독점 행태를 보이고있다[11,15,16]. 환자의 편익과 보험회사 및 유통업계의 이익과 부합하여 소매클리닉 시장이 커지고 있으나, 미국소아과학회는 소아진료에 대한 수련이 미비한 점, 적절한 후속조치 없는 진단검사의 사용, 유행성 이하선염 및 홍역 등 공중보건문제를 유발할 수 있는 환자가 유동인구가 많은 환경에 노출되는 문제가 있어 소매클리닉의 소아진료에 반대하고 있다[15].

UCC가 정규 시간 진료를 하면서 평일 야간과 일부 휴일에만 시간외 진료를 시행하는 반면, AHC는 시간외 진료를 주목적으로 한 일차의료기관으로 소아진료가 가능한 곳이많고 개별 일차진료기관이나 병원 소유의 체인점이 있으며 응급실에 비해 대기시간과 비용을 절감할 수 있다[17].

2) 영국

영국의 시간외 의료서비스는 다양한 공급자와 서비스로 구성되어 있고, 이는 주치의 제도와 관련이 있다. 영국 국가보건서비스(National Health Service, NHS)는 주치의 제도를 기반으로 하며, 주치의를 맡은 일반의가 등록환자의 의무기록을 관리하고 24시간 진료를 제공한다. 하지만, 이러한 24시간 진료 의무는 일반의에게 과중한 부담으로 작용하여 결과적으로 야간 및 휴일 진료체계의 효율성을 저하시켰다. 그 결과, 일반의 모집과 유지가 어려워지면서 영국의사협회는 24시간 진료 의무를 완화하고자 1990년대 상업위탁서비스와 일반의 조합 이용을 늘리고 일부 야간진료에 대한 수가를 개정하는 등 시간외 의료서비스 제공 환경을 개선하였으나, 주치의 등록 환자 1,000명 당 야간진료 건수는 지속적인 증가 추세를 보였다[18].

2000년대 초반부터 시간외 의료서비스 부족으로 여론이 악화되면서, 영국 내 시간외 의료서비스에 대한 전반적인 재검토가 시행되었다[19]. 그 결과 NHS TTA와 시간외의료서비스를 통합적으로 제공하는 모델을 개발했고, 이모델을 기반으로 2000년부터 2004년까지 시범사업을 시행했다. 그 결과 NHS TTA를 통하여 시간외 의료서비스문의를 처리하면서 일반의에 의한 시간외 의료서비스 업무 부담이 감소하였고, 의사와 환자 모두 높은 만족도를 보였다[19]. 이후 NHS TTA는 보건서비스에 대한 조언과 지침에 따른 중증도 분류를 제공하는 것을 목표로 하는 시간외 의료서비스의 단일 통로로 이용되고 있다. 2014년 NHS TTA는 국가 내 단일 공급자로 통합되어, NHS 111비응급 전화(NHS 111 non-emergency number, NHS 111) 및 NHS 999 응급 전화(NHS 999 emergency number, NHS 999)를 이용할 수 있다. 일반의의 직접진료보다 시간외 의료서비스를 제3자에게 위임하는 형태가 늘어나면서, 시간외 의료서비스 공급 역할은 일반의에서 대규모 조합이나 지역의료기관으로 이전되었고 기존의서비스가 통합되어 규모가 커지는 형태를 보이게 되었다. 2005년 1월, 영국의 일반의는 24시간 진료 의무에서 공식적으로 벗어나 선택적으로 시간외 의료서비스를 제공하게 되었고, 2010년 조사에 따르면 일반의 중 10%가 이 역할을 담당하고 있다[20]. 시간외 의료서비스를 제공하지 않는 일반의는 NHS와 일반의 계약에서 5.5%의 예산을 차감하는 대신, 시간외 의료서비스 모델 중 하나를 선택하여 계약을 맺거나 지역 일반의 중심 컨소시엄 그룹(clinical commissioning groups, CCG)에 시간외 의료서비스를 위임할 수 있다[19–22]. CCG는 다시 개별 공급자와의 계약을 통하여 시간외 의료서비스를 제공하고, 기존의 시간외 의료서비스 공급자도 CCG와 계약을 통하여 센터를 설립하거나 인력을 늘릴 수 있게 되었다. 2014 National Audit Office의 보고서에 의하면, 일반의 조합, 상업위탁서비스, 구급차 트러스트와 같은 NHS 산하기관이 개별 시간외 의료서비스 공급자의 49%, 31%, 20%를 각각 차지하고 있다[20]. 현재 영국에서 시간외 의료서비스를 받을 수 있는 통로는 주치의 직접 진료, NHS 111, 일반의 조합, 상업위탁서비스, 일차진료기관, 워크인 센터 등이 있다. 경증 환자는 경상 유닛, 긴급진료센터를 이용하고, 중증 환자는 NHS 999나 구급차, 응급실을 이용하도록 되어 있다. NHS는 시간외 의료서비스 이용자로 하여금 NHS 111을 우선 이용하도록 권고하고 있으며, 보건서비스에 대한 조언과 지침에 따른 중증도 분류를 통해 시간외 의료서비스를 일관되고 안전하게 제공하는 것을 목표로 하고 있지만, NHS 111를 통한 시간외 의료서비스 통합은 아직 진행 중이다[23]. NHS 111 도입 이후 영국 내 opted-out services 이용 건수는 2007년 연간 860만 건에서 2014년 연간 580만 건으로 감소하였고 이중 대면진료는 330만 건, 가정방문은 80만 건으로 보고된 것에 비하여, 같은 기간 주치의 정규 진료 건수는 연간 3억 건 이상이었고 응급실 방문은 2,170만 건이었다[20].

3) 캐나다

캐나다 시민은 대부분 정기적으로 일반의를 방문하고, 일부 지역을 제외하면 주치의를 선택할 권리를 가지고 있다. 워크인 센터와 응급실에서 시간외 의료서비스를 제공하고, 일반의는 정부의 재정지원을 받는 경우에 한하여 시간외 의료서비스를 제공한다. 온타리오주의 예를 보면, 정부는 환자 등록제와 일차의료 네트워크 및 그룹진료를 지원하고 있고 그룹진료 계약을 한 일반의는 지역의 시간외 의료서비스를 담당하는 대신 이에 대한 추가 수당과 재정지원을 받을수 있다. 그룹진료 계약은 3명 이상의 일반의를 대상으로 같은 일차의료기관을 사용하지 않더라도 가까운 거리에 있다면 공동으로 진료할 수 있다. 또한, 진료비 지불 방식 및인원에 따라 Family Health Groups, Family Health Networks, Family Health Organizations, Rural-Northern Physician Group Agreement 등의 형태로 계약할 수 있고, 시간 외 프리미엄 보험료로 정규 진료 수수료의 20%-30%가 가산되고 계약에 따라 성과급이 지급되기도 한다. 그룹진료 계약을 하면 정해진 수의 시간외 진료 블록을 의무적으로 제공해야 하는데, 1개의 시간외 진료 블록은 3시간 단위의 진료에 해당되고 평일 오후 5시 이후와 휴일 중 어느 시간대라도 진료 블록을 개설할 수 있으며 반드시 휴일 진료를 제공할 의무는 없다. 그룹 내 일반의 수 및등록 환자 수가 많을수록 블록의 개수가 늘어나고, 10명 이상인 경우 7개 이상의 블록을 개설해야 한다. 2000년 이후 퀘벡, 앨버타, 온타리오 주정부에서는 이러한 그룹진료 일반의를 위한 일차의료 네트워크 지원 사업을 시행을 통한시간외 의료서비스 개선을 보고했다[24,25]. 캐나다의 TTA는 지역에 등록된 간호사가 전화 건강상담서비스를 제공하고 응급상황에는 구급대원 출동을 요청한다.

4) 네덜란드

주치의 제도가 확립되어 있으며, 일반의는 시간외 의료서비스를 제공할 의무가 있고 대부분 일반의 조합과 함께 이를 시행하거나 규모가 큰 진료 당번제를 통하여 등록 환자를 진료한다. 응급실 진료를 받으려면, 일차적으로 일반의나 구급차 서비스를 통해 이송해야 하고 직접 응급실을 이용하는 경우에는 €170의 본인부담금이 추가된다. 일반의는 소규모 진료 당번제에서 6–8인이 순환방식으로 시간외 의료서비스를 제공하다가, 진료 부담이 증가하면서 2000년대 이후 45–120개의 일차의료기관을 포괄하는 대규모 일반의 조합이 활성화 되었고, 이후 네덜란드 시간외 의료서비스의 대부분을 담당하고 있다. 2011년 보고에 따르면[26], 130개의 일반의 조합이 네덜란드 인구의 90%이상을 담당하고 매년 인구 1,000명 당 약 250명이 시간외 의료서비스를 위해 일반의 조합을 이용한다고 한다. 대규모 일반의 조합은 40–250명의 일반의로 구성되어 20–30 km 반경의 10만–50만 명의 환자를 담당하며, 산소공급장치, 정맥내 수액투여, 자동제세동기가 갖춰진 일반의 조합구급차를 통하여 환자를 이송하기도 한다. 네덜란드의 일반의 조합은 평일은 오후 5시에서 이튿날 오전 8시, 휴일에는 종일 진료를 하고 조합 내 시간외 의료서비스를 제공하는 일반의는 보통 6–8시간 근무하는데 진료 및 상담, 가정방문, TTA 등 여러 형태의 근무를 선택할 수 있다. 지역 TTA는 하나의 전화번호를 사용하며 25–50개의 일반의 조합이 평균 주당 4시간 동안 의무적으로 전화를 받는다. 중증도 분류 간호사가 지침에 의해 보건 상담을 하고, 진료가 필요한 경우 일반의 조합, 가정, 또는 응급실 방문여부를 결정한다[26–28].

5) 그 외 주요 선진국

그 외 주요 선진국의 시간외 의료서비스 현황을 보면[7],시간외 의료서비스에 대한 정부 지원이 있고 TTA는 응급전화와 별개로 운영되고 있다. 오스트레일리아에서 일반의는 민간기업과의 계약 또는 일반의 조합을 통하여 시간외 의료서비스를 제공하고, 의료소외지역의 일반의는 정부지원을 받는 공공병원의 당직 진료에 참여하기도 한다. 모든 시간외 의료서비스는 정기적으로 환자의 주치의에게모두 전달되는데 시간외 진료비는 정규 진료비와 같지만 공동부담금은 더욱 높다. 정부에서 시간외 의료서비스를 시행하는 일차의료기관에 매년 약 AUD 50,000의 보조금을 지급하고, TTA 및 웹사이트를 통하여 24시간 의료 조언과 중증도 분류를 제공한다. 덴마크에서는, 지역 TTA 우선 이용을 권고하고 있고, 코펜하겐의 간호사가 중증도 분류를 통해 관찰 또는 시간외 의료서비스를 제공하는 의료기관 또는 응급실 방문 여부를 결정하고, 가정 방문은 응급상황, 거동이 불편한 경우에 한하여 시행한다. 일반의는 시간외 의료서비스 제공 여부를 선택할 수 있으며, 이는 인두제에서 제외된다. 프랑스에서는 공공병원 응급실, 민간병원, 응급의료 서비스와 계약한 일반의, Statutory Health Insurance 기금에 의해 세워진 공공시설에서 시간외 의료서비스를 이용할 수 있고, TTA를 통한 상담 후진료가 필요하면 해당 구역 일반의의 진료를 보도록 권한다. 싱가포르에서는 응급실 또는 24시간 의료기관을 이용할 수 있고 웹사이트에서 병원 명단과 운영시간을 확인할 수 있다. 스웨덴은 3–5명의 일반의가 시간외 의료서비스를 공동으로 제공하고, 이에 등록된 환자는 전화 또는 웹사이트로 시간외 의료서비스에 대한 정보를 얻을 수 있으며, 병원에 속한 전문의의 진료에는 본인 부담금이 추가된다. TTA는 주정부에서 운영하고 있고 정부와 민간에서 웹사이트를 통한 의료 상담을 제공하고 있다.