경증두부외상 중간위험군 환자의 위험도층화: 한글 번역 이차출판*

Risk stratification of intermediate-risk children with minor head injury: a secondary publication translated into Korean*

Article information

Pediatr Emerg Med J. 2022;9(1):1-9
Publication date (electronic) : 2022 April 5
doi : https://doi.org/10.22470/pemj.2022.00437
Department of Emergency Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Republic of Korea
김중헌orcid_icon
아주대학교 의과대학 응급의학교실
Corresponding author: Jung Heon Kim (ORCID: 0000-0001-7303-0241) Department of Emergency Medicine, Ajou University School of Medicine, 164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Republic of Korea Tel: +82-31-219-7750 Fax: +82-31-219-7760 E-mail: medjh@daum.net
*

This article is a secondary publication of a review article solely written in Korean and firstly published in the Pediatric Emergency Care (Pediatr Emerg Care 2020;36:e659-64), approved by the editors-in-chief of both journals for the sake of Korean readers.

Received 2022 March 24; Accepted 2022 March 31.

Trans Abstract

The Pediatric Emergency Care Applied Research Network rule helps emergency physicians identify very low-risk children with minor head injury who can forgo head computed tomography. This rule contributes to reducing lifetime risk of radiation-induced cancers while minimizing missing clinically important traumatic brain injury. However, in intermediate-risk children, decisions on whether to perform computed tomography remain at the emergency physicians' discretion. To reduce this gray zone, this review summarizes evidence for risk stratification of intermediate-risk children with minor head injury.

서론

Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) 규칙은 컴퓨터단층촬영(단층촬영)이 불필요한 경증두부외상(Appendix 1, https://doi.org/10.22470/pemj.2022.00437) 초저위험군 환자를 선별하기 위한, 변수 6개로 이뤄진 임상의사결정규칙이다1). 임상적으로 중요한 외상성 뇌손상(clinically important traumatic brain injury, ciTBI)에 대한 본 규칙의 민감도 및 음성예측도는 각각 99%-100% 및 100%이다2). 이를 적용하면 불필요한 단층촬영 및 방사선유발암의 평생 위험(0.03%-0.08%)을 줄일 수 있다3,4). 그러나 중간위험군 환자의 단층촬영 시행에 관한 의사결정에는 상기 규칙이 큰 도움을 주지 못하여5), 해당 결정이 응급실 의사의 재량에 맡겨진 실정이다. 2018년 Homme6)는 일련의 PECARN 이차연구 결과를 활용하여7-12) 중간위험군의 위험도층화(risk stratification)가 필요하다고 주장했다.

저자는 본 종설을 통해 응급실을 방문한 경증두부외상 중간위험군 환자의 위험도층화에 관한 근거를 요약하고자 한다. 특히, PECARN 규칙의 중간위험 변수 6개 중 2개를 만족하는 경우와 1개만 만족하는 경우(PECARN 연구에서 이를 단층촬영 의사결정을 위한 기타 임상적 요인 중 하나로 제시1))의 ciTBI 빈도를 대조하는 것에 중점을 뒀다(Appendix 1). 기타 PECARN 연구에서 제시한 단층촬영 의사결정을 위한 기타 임상적 요인을 문단 소제목으로 제시하고, 각 소제목별로 관련 근거를 정리했다1).

본론

1. PECARN 중간위험 변수 중 2개 만족하는 경우와 1개 만족하는 경우 대조

본 저자는 중간위험 변수를 1개 만족하는 환자에서 단층촬영 및 ciTBI 빈도를 보고한 PECARN 이차연구를 분석했다7-12). 변수 2개 만족하는 경우의 단층촬영 및 ciTBI 빈도를 구하기 위해, Homme6)의 방법을 적용하여 상기 이차연구에서 보고한 2개 변수 조합별 빈도를 분모 및 분자별로 합산했다(Appendix 2, https://doi.org/10.22470/pemj.2022.00437). 이렇게 합산하여 구한 변수 2개 만족하는 경우의 ciTBI 빈도를 1개 만족하는 경우의 빈도와 대조했다. 각 2개 변수 조합에 해당하는 ciTBI 빈도를 계산하여, 빈도순으로 나열했다. 특정 나이대에 한정된 변수(예: 영아의 구토)는 분석에서 제외했다.

변수 1개 만족하는 환자 중 28.5%-71.7%가 단층촬영을 경험했지만 ciTBI 빈도는 0.2%-1.4% (신경외과 수술, ≤ 0.5%)로, PECARN 연구에서 보고한 ciTBI 빈도 0.9% (신경외과 수술, 0.1%)와 유사했다(Tables 1, 2)1). 이 유사성의 의미는 중간위험 변수 1개를 만족한다고 해서 반드시 단층촬영이 필요하진 않다는 것이다.

Rates of CT, TBI, and ciTBI in children with an isolated variable using data of the PECARN secondary analyses1,7-12

Rates of neurosurgery in children with an isolated variable1,7-12)

그러나 여기에 변수 1개가 추가되면, ciTBI 빈도가 최고 2.6%로 상승했다(Table 3). 2개 변수 조합 중, 중증손상기전에 추가로 두피혈종, 구토 또는 의식소실을 동반할 때 ciTBI 빈도가 가장 높았다(Tables 4, 5). 이 결과의 시사점은 중증손상기전 및 추가 1개 이상의 PECARN 변수의 조합을 만족하는 환자가 다른 조합을 가진 환자와 비교하여, 단층촬영을 더욱 필요로 한다는 것이다(Fig. 1).

Comparison of ciTBI rates between children with an isolated variable and those with 2 variables1,7-12)

Crude rates of ciTBI in children with 2 variables1,7-12)

Rates of ciTBI in children with 2 variables*1,7-12)

Fig. 1.

An algorithm for risk stratification of intermediate-risk children with minor head injury. *Ongoing parental concern after education on the risk and benefit of CT. Manifestations that are concerned but not included in the PECARN rule (e.g., vomiting in an infant). See details in Table 5. PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network, ciTBI: clinically important traumatic brain injury, CT: computed tomography, ED: emergency department.

반면, 두통 또는 구토를 포함하여 변수 2개 만족하는 환자의 ciTBI 빈도는 중증손상기전 및 구토를 만족하는 환자를 제외하면(3.3%), 최고 1.4%였다(Tables 4, 5). 이는 PECARN 이차연구에서 ciTBI가 두통의 강도나 위치 및 구토의 횟수나 시기와 무관하게 발생한다고 보고한 것과 일맥상통한다11,12).

전술(前述)한 방법은 다음과 같은 제한점을 지닌다. 첫째, ciTBI 빈도의 분모 및 분자를 구성하는 연구대상자가 이차연구 사이에 일부 겹친다7-12). 이 점이 합산 빈도에 영향을 줬지만, 적어도 그로부터 일정한 경향성을 확인할 수 있다. 둘째, 변수 2개 및 1개 만족하는 경우의 사이에서 ciTBI 빈도를 대조하기 위해, 이차연구에서 변수 1개 만족하는 경우를 엄격히 해석하기 위해 사용한 “확장된 정의(extended definition: 만족하는 변수 1개 외에 PECARN 변수는 물론, PECARN 규칙에 포함되지 않은 증상[예: 발작]도 동반하지 않은 경우)” 개념을 본 연구에서는 사용하지 않았다7-12). 참고로, 변수 1개 만족하는 경우의 ciTBI 빈도는 확장된 정의 개념을 사용하지 않고 계산한 수치가 이를 사용하여 계산한 수치보다 약간 컸다(0.2%-1.4% 대 0%-0.4%)6).

요약하면, 단층촬영은 중간위험군 환자가 변수 2개 이상을 만족할 때 고려해야 한다. 중증손상기전을 포함한 2개의 변수를 만족할 때 ciTBI의 검사 전 확률(pretest probability)이 약 3%임을 고려하면(Table 5), 단층촬영 적응증으로서 중증손상기전을 강조할 필요가 있다(Fig. 1).

2. 의사의 경험

이 요인은 본질적으로 주관적이며, 의사 개인의 경력, 위험감수성(risk tolerance), 전공과목, 진료 환경과 관련이 있다. 경험 많은 응급실 의사는 영상검사를 위한 임상의사결정규칙을 덜 사용하는 경향이 있다13,14). 한 설문연구에서 경증두부외상 초저위험군 영아가 등장하는 임상 시나리오를 이용하여 분석한 결과, 경력 15년 이상의 응급실 의사는 경력 5년 미만의 응급실 의사와 비교하여, PECARN 규칙은 잘 모르지만 단층촬영을 덜 시행하는 경향을 보였다15). 이 행동양식의 차이는 경험 많은 응급실 의사가 임상적 유형 매칭(clinical pattern matching)을 통해 신속한 진료를 추구하는 것과 연관된 것으로 보인다16). 그러나 이 진료 방식은 임상적 유형을 오인할 경우 단층촬영 시행에 관한 인지적 오류를 초래할 수 있다17). 적어도 환자가 단층촬영이 불필요한 환자의 유형에 부합하지 않는다면, PECARN 규칙을 사용해야 한다.

기타 의사 요인을 언급하면, 단층촬영을 자주 처방하는 경향은 응급실 의사가 위험감수성이 약하거나 소아응급의학 수련을 받지 않은 경우, 또는 진료하는 기관이 이차병원이거나, 대도시에 위치하지 않거나, 환자수가 적은 경우에 나타난다18-21). 이러한 특성은 의사 개인의 경험 및 PECARN 규칙, 또는 소아 경증두부외상 자체에 친숙한 정도와 연관된 것으로 추정한다. 소아청소년과 전공의 수련이 단층촬영 빈도에 미치는 영향에 관해서는 아직 논란이 있다20,22,23).

3. 임상증상 악화

경증두부외상 환자 중 소수만 증상이 악화하고, 나중에 신경외과 수술이 필요한 경우는 더 드물다. 신경학적 결손이 없는 외상성 뇌손상 환자를 응급실에서 관찰한 결과, 202명 중 3명(1.5%)의 추적 단층촬영에서 새로운 병소가 발견됐고, 수술이 필요한 환자는 없었다24). 수술 필요성 예측에 있어서, 신경학적 악화를 확인하는 것이 일상적인 추적 단층촬영보다 정확하다24-29). 따라서 응급실 방문 당시 또는 이후 증상이 악화한 환자가 단층촬영이 필요하다(Fig. 1).

중간위험군에서 단층촬영을 줄이려면 증상 악화 여부를 2시간 동안 관찰하는 것이 유용하다(Fig. 1). 경증두부외상에 대한 단층촬영 빈도를 응급실 내 관찰구역 설치 전후로 비교한 결과 5.7%에서 4.0%로 감소했다30). Schonfeld 등31)은 응급실에서 관찰한 환자가 그렇지 않은 환자보다 단층촬영을 덜 경험했다고 보고했다(5% 대 34%; 관찰시간의 중앙값, 2.5시간[사분위수 범위, 1.8-3.3]). 게다가 관찰시간이 1시간 늘어날 때마다 중간위험군의 단층촬영 빈도가 72%씩 감소했다31). 이는 2시간 관찰로 충분함을 시사한다. 본 저자는 관찰시간이 6시간 이내여야 한다고 생각하는데, 그 근거는 두개내출혈의 97.4%가 경증두부외상 6시간 이내에 발생한다는 연구결과이다32).

4. 나이 3개월 미만

3개월 미만 영아가 1개 이상의 중간위험 변수를 만족하면 단층촬영을 고려해야 한다(Fig. 1). 이 나이대 환자에게 단층촬영을 시행할 때에는 낮은 역치가 필요하다33). 이 환자군은 학대로 인한 두부외상에 취약하므로, 단층촬영의 편익이 위험을 초과한다34). Greenes와 Schutzman35)의 연구에서 외상성 뇌손상이 있는 영아 중 40%가 나이 3개월 미만이었다. 두피혈종 단독 환자에서, 나이 3개월 미만은 나이 12-23개월에 비해 외상성 뇌손상과 강하게 연관됐다(보정교차비, 17.0; 95% 신뢰구간, 3.7-78.5)9). 한 응급실 기반 연구에 따르면, 나이 3개월 미만이 중간위험군에서 단층촬영 의사결정의 유일한 요인이었다(보정교차비, 18.1; 95% 신뢰구간, 4.91-66.61)5). 이는 어린 영아의 임상증상이 모호하다는 내재적 특성에 덧붙여, 보호자가 육아 경험이 부족하여 두부외상 후 환자의 행동이 나이에 알맞은 정상인지 잘 판단하지 못하는 점에 기인한 것으로 추정한다. 어린 소아에서 경증두부외상과 선조체-속섬유막 경색(striatocapsular infarction)이 서로 연관된다고 추정되는 점도 뇌영상 시행을 촉진하는 요인 중 하나이다36,37).

5. 보호자의 단층촬영 선호

단층촬영 의사결정에서 보호자의 선호를 유일한 근거로 삼는 것은 바람직하지 않다. 경증두부외상 환자의 부모가 단층촬영을 원하는 까닭은, 이 검사의 위험 및 편익에 관해 제대로 알지 못한 채 자녀의 뇌 안에 출혈이 없음을 확인하고 싶기 때문이다38-40). PECARN 연구 이후에도 중간위험군의 단층촬영 빈도가 29%-54%라는 사실에는 이러한 선호가 부분적으로 영향을 미친 듯하다23,41). 보호자가 원하더라도, 단층촬영은 주치의의 설명에도 불구하고 계속 검사를 원하거나, PECARN 규칙에 포함되지 않은 주요 증상(예: 발작)이 있을 때 고려해야 한다(Fig. 1).

응급실 의사는 단층촬영의 위험(방사선위해) 및 편익(ciTBI의 검사 전 확률)에 관한 정보를 제공해야 한다. 이 정보를 포함하는 교육자료를 사용하면 보호자의 이해를 돕고 의사결정에 참여하도록 유도하여, 결과적으로 관련 분쟁을 줄일 수 있다42). 보호자는 자신의 걱정이 단층촬영을 시행하는 구실로 이용되기보다는 공유의사결정(shared decision making)에 참여하기를 원한다38,41,43). 응급실 의사가 제공한 위험 및 편익에 관한 정보는 보호자의 단층촬영 선호 비율을 47%-48%에서 17%-40%로 낮출 수 있다39,40). 최근, 응급실 의사는 방사선위해에 관해 더 잘 알게 됐고, 이는 이 직종의 보호자 교육 역량이 향상됐음을 시사한다44). ciTBI의 검사 전 확률(중간위험군, 0.8%-0.9%)도 보호자의 불필요한 선호를 줄이는 데에 유용하다1). 한 설문연구에 따르면, 검사 전 확률이 5% 미만일 때 보호자의 단층촬영 선호도가 24%였지만, 5% 이상일 때는 37%-89%였다43).

ciTBI를 제외한 외상성 뇌손상(예: 관찰만 필요한 소량 경막하출혈)의 예후에 관한 정보를 공유하면, 신경외과 수술이 필요한 진단을 놓쳐 수술이 늦어질 수 있다는 두려움을 줄일 수 있다. 이러한 뇌손상은 24시간 이상 관찰해야 하지만, 임상증상이 악화하더라도 추적 단층촬영이 필요할 뿐 수술로 이어지는 경우는 드물다(Table 6)24-29). 게다가, 나중에 수술이 필요하다고 밝혀진 환자는 응급실 방문 당시 글래스고혼수척도 8 이하(PECARN 규칙의 대상이 아님)이거나 신경학적으로 악화하는 경향을 보였다24,26-28). 최근 발표된 체계적문헌연구에 따르면, 선형 두개골골절 단독 환자 6,358명 중 0.1%의 추적 단층촬영에서 새 병소를 발견했고, 나중에 수술이 필요한 환자는 없었다45).

Review of recent literature on need for follow-up CT and delayed neurosurgery in children with TBI*24,26-29)

결론

경증두부외상 중간위험군 환자에서 단층촬영의 적응증은 다음과 같다(Fig. 1). 첫째, 중증손상기전 및 추가 1개 이상의 PECARN 변수 조합, 둘째, 응급실 방문 당시 또는 방문 후 2시간 관찰 중 임상증상 악화, 셋째, 나이 3개월 미만, 넷째, 보호자가 주치의의 설명에도 불구하고 단층촬영을 계속 원하거나, PECARN 규칙에 포함되지 않은 주요 증상을 동반한 경우이다. 이에 해당하지 않는 환자의 단층촬영에 관한 의사결정은 여전히 응급실 의사의 재량에 따른다. 중간위험군 환자의 위험도층화에 관한 본 종설을 통해, 응급실 의사가 ciTBI의 검사 전 확률이 높은 환자에 초점을 맞추어, 단층촬영을 보다 효율적으로 시행하게 되길 기대한다.

Notes

본 저자는 2014년부터 본지의 간사 또는 편집위원으로 재직하고 있으며, 이 논문의 심사에 관여하지 않았음. 그 외 이 논문과 관련된 이해관계가 없음.

재정지원

본 저자는 이 논문과 관련된 재정지원을 받지 않았음.

Acknowledgements

본 저자는 Pediatric Emergency Care에 게재된 종설(Pediatr Emerg Care 2020;36:e659-64)의 전문(全文) 한글판 이차출판을 허가하신 Gray Fleisher, Stephen Ludwig, 두 분 편집위원장께 지면을 빌어 심심한 감사를 표한다. 또한, 본 한글판 논문의 원문 작성 당시 노고와 조언과 격려를 아끼지 않았던 모든 공저자께도 감사를 표한다.

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Appendices

Appendix 1.

Definitions1)*

Appendix 2.

Examples of merging and comparing ciTBI rates: isolated variable (SIM) vs. 2 variables (SIM + 1 additional intermediate variable)7)

Article information Continued

Fig. 1.

An algorithm for risk stratification of intermediate-risk children with minor head injury. *Ongoing parental concern after education on the risk and benefit of CT. Manifestations that are concerned but not included in the PECARN rule (e.g., vomiting in an infant). See details in Table 5. PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network, ciTBI: clinically important traumatic brain injury, CT: computed tomography, ED: emergency department.

Table 1.

Rates of CT, TBI, and ciTBI in children with an isolated variable using data of the PECARN secondary analyses1,7-12

Variable CT TBI ciTBI
Total < 2 y ≥ 2 y Total < 2 y ≥ 2 y Total < 2 y ≥ 2 y
PECARN1) (n = 42,412) 14,969 (35.3) 3,326/10,718 (31.0) 11,643/31,694 (36.7) 780 (1.8) 282/10,718 (2.6) 498/31,694 (1.6) 376 (0.9) 98/10,718 (0.9) 278/31,694 (0.9)
SIM7) (n = 3,630) About 50%* NA NA NA NA NA 16 (0.4) 4/1,330 (0.3) 12/2,300 (0.5)
LOC8) (n = 2,780) 1,993 (71.7) 90/157 (57.3) 1,903/2,623 (72.6) 38 (1.4) 2/157 (1.3) 36/2,623 (1.4) 13 (0.5) 1/157 (0.6) 12/2,623 (0.5)
NFSH9) (n = 820) 234 (28.5) 234 (28.5) NA 22 (2.7) 22 (2.7) NA 4 (0.5) 4 (0.5) NA
GRAA10) (n = 411) 185 (45.0) 185 (45.0) NA 1 (0.2) 1 (0.2) NA 1 (0.2) 1 (0.2) NA
Vomiting11) (n = 1,501) 806 (53.7) NA 806 (53.7) 26 (1.7) NA 26 (1.7) 10 (0.7) NA 10 (0.7)
Severe headache12) (n = 209) 128 (61.2) NA 128 (61.2) 4 (1.9) NA 4 (1.9) 3 (1.4) NA 3 (1.4)

Values are expressed as numbers (%).

*

An estimation based on the overall CT rate in children with SIM (not necessarily isolated) (52% [3,237 of the 6,263 children])7).

Not included in the age-specific PECARN rule.

CT: computed tomography, TBI: traumatic brain injury, ciTBI: clinically important traumatic brain injury, PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network, SIM: severe injury mechanism, LOC: loss of consciousness, NFSH: non-frontal scalp hematoma, GRAA: guardian’s report of child acting abnormally.

Table 2.

Rates of neurosurgery in children with an isolated variable1,7-12)

Variable Neurosurgery
Total < 2 y ≥ 2 y
PECARN1) (n = 42,412) 60 (0.1) 19/10,718 (0.2) 41/31,694 (0.1)
SIM7) (n = 3,630) NA NA NA
LOC8) (n = 2,780) 1 (0.04) 0/157 (0) 1/2,623 (0.04)
NFSH9) (n = 820) 0 (0) 0 (0) NA
GRAA10) (n = 411) 0 (0) 0 (0) NA
Vomiting11) (n = 1,501) 5 (0.3) NA 5 (0.3)
Severe headache12) (n = 209) 1 (0.5) NA 1 (0.5)

Values are expressed as numbers (%).

PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network, SIM: severe injury mechanism, LOC: loss of consciousness, NFSH: non-frontal scalp hematoma, GRAA: guardian’s report of child acting abnormally.

Table 3.

Comparison of ciTBI rates between children with an isolated variable and those with 2 variables1,7-12)

Variable Isolated variable 2 Variables
Total < 2 y ≥ 2 y Total < 2 y ≥ 2 y
SIM7) (n = 3,630) 16 (0.4) 4/1,330 (0.3) 12/2,300 (0.5) 33/1,246 (2.6) 12/471 (2.5) 21/775 (2.7)
LOC8) (n = 2,780) 13 (0.5) 1/157 (0.6) 12/2,623 (0.5) 18/1,068 (1.7) 2/87 (2.3) 16/981 (1.6)
NFSH9) (n = 820) 4 (0.5) 4 (0.5) NA 8/308 (2.6) 8/308 (2.6) NA
GRAA10) (n = 411) 1 (0.2) 1 (0.2) NA 2/222 (0.9) 2/222 (0.9) NA
Vomiting11) (n = 1,501) 10 (0.7) NA 10 (0.7) 6/474 (1.3) NA 6/474 (1.3)
Severe headache12) (n = 209) 3 (1.4) NA 3 (1.4) 1/217 (0.5) NA 1/217 (0.5)

Values are expressed as numbers (%).

ciTBI: clinically important traumatic brain injury, SIM: severe injury mechanism, LOC: loss of consciousness, NFSH: non-frontal scalp hematoma, GRAA: guardian’s report of child acting abnormally.

Table 4.

Crude rates of ciTBI in children with 2 variables1,7-12)

Variable < 2 y Variable ≥ 2 y
SIM + 12/471 (2.5) SIM + 21/775 (2.7)
  NFSH 9/258 (3.5)   LOC 16/622 (2.6)
  LOC 2/57 (3.5)   Vomiting 5/125 (4.0)
  GRAA 1/156 (0.6)   Severe headache 0/28 (0)
LOC + 2/87 (2.3) LOC + 16/981 (1.6)
  SIM 2/51 (3.9)   SIM 13/539 (2.4)
  NFSH 0/16 (0)   Vomiting 3/321 (0.9)
  GRAA 0/20 (0)   Severe headache 0/121 (0)
NFSH + 8/308 (2.6) Vomiting + 6/474 (1.3)
  SIM 7/233 (3.0)   SIM 2/84 (2.4)
  GRAA 1/59 (1.7)   LOC 3/321 (0.9)
  LOC 0/16 (0)  Severe headache 1/69 (1.4)
GRAA + 2/222 (0.9) Severe headache + 1/217 (0.5)
  NFSH 1/59 (1.7)   Vomiting 1/69 (1.4)
  SIM 1/143 (0.7)   SIM 0/27 (0)
  LOC 0/20 (0)   LOC 0/121 (0)

Values are expressed as numbers (%).

ciTBI: clinically important traumatic brain injury, SIM: severe injury mechanism, NFSH: non-frontal scalp hematoma, LOC: loss of consciousness, GRAA: guardian’s report of child acting abnormally.

Table 5.

Rates of ciTBI in children with 2 variables*1,7-12)

Variable < 2 y Variable ≥ 2 y
SIM + LOC 4/108 (3.7) SIM + vomiting 7/209 (3.3)
SIM + NFSH 16/491 (3.3) SIM + LOC 29/1,161 (2.5)
NFSH + GRAA 2/118 (1.7) Vomiting + severe headache 2/138 (1.4)
GRAA + SIM 2/299 (0.7) LOC + vomiting 6/642 (0.9)
NFSH + LOC 0/32 (0) Severe headache + SIM 0/55 (0)
LOC + GRAA 0/40 (0) LOC + severe headache 0/242 (0)

Values are expressed as numbers (%).

*

The numbers and proportions were measured by merging the values listed in Table 4. Due to this overlap, the 2 variables combined are listed in order of high proportion instead of number.

ciTBI: clinically important traumatic brain injury, SIM: severe injury mechanism, LOC: loss of consciousness, NFSH: non-frontal scalp hematoma, GRAA: guardian’s report of child acting abnormally.

Table 6.

Review of recent literature on need for follow-up CT and delayed neurosurgery in children with TBI*24,26-29)

Author Study design and setting Key finding Follow-up CT New lesion on follow-up CT Delayed neurosurgery
Aziz et al.26), 2013 Retrospective, n = 291, age 2-18 y, TBI (MHI, 74.9%), 1 level-1 trauma center, in 2009-2011 Follow-up CT based on neurological decline is more associated with the need for delayed neurosurgery than routine follow-up CT 191 (65.6) 40 (13.7) 6 (2.1)
Chern et al.27), 2014 Retrospective, n = 937, age ≤ 19 y, MHI (TBI, 84.3%), 1 center, in 2009-2013 Routine follow-up neuroimaging does not effectively identify TBI requiring delayed neurosurgery 219 (23.4) NA 5 (0.5)
Varano et al.29), 2015 Prospective, n = 54, age < 18 y, MHI + isolated cerebral contusion, 25 PECARN centers, in 2004-2006 Children with small isolated cerebral contusions after MHI are unlikely to require delayed neurosurgery NA NA 0 (0)
Lefort et al.24), 2017 Retrospective, n = 202, age ≤ 18 y, MHI + TBI, ED observation unit of 1 level-1 trauma center, in 2007-2010 Neurologically intact children with TBI on initial CT have a very low likelihood of requiring delayed neurosurgery 42 (20.8) 3 (1.5) 0 (0)
Patel et al.28), 2018 Retrospective, n = 116, age ≤ 16 y, MHI + intracerebral hemorrhage, 1 level-1 trauma center, in 2009-2015 Neurological decline is more accurate in predicting delayed neurosurgery than follow-up CT 69 (59.5) 9 (7.8)§ 6 (5.2)ǁ

Values are expressed as numbers (%).

*

Refer to the TBI defined in Appendix 1 (https://doi.org/10.22470/pemj.2022.00437) plus linear skull fracture.

All had a Glasgow Coma Scale ≤ 8 at presentation (i.e., non-MHI) or underwent neurological decline.

Except 4 children undergoing elective neurosurgery for incidental findings (e.g., tumor).

§

Of these, no one underwent delayed neurosurgery.

ǁ

All underwent neurological decline, and forwent follow-up CTs.

CT: computed tomography, TBI: traumatic brain injury, MHI: minor head injury, PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network, ED: emergency department.

Definitions1)*

Term Definition
Minor head injury (경증두부외상) Acute (< 24 h) head injury associated with a Glasgow Coma Scale of 14-15
TBI (외상성 뇌손상) Intracranial hemorrhage, cerebral contusion, cerebral edema, traumatic infarction, diffuse axonal injury, shearing injury, sigmoid sinus thrombosis, midline shift or herniation of intracranial contents, diastasis of the skull, pneumocephalus, and depressed skull fracture on computed tomography
ciTBI (임상적으로 중요한 외상성 뇌손상) TBIs + death, neurosurgery, intubation for > 24 h or hospitalization for ≥ 2 nights
TBI rate No. of the children with TBI divided by that of those with an isolated or 2 variables
ciTBI rate No. of the children with ciTBI divided by that of those with an isolated or 2 variables
Intermediate-risk variables (중간위험 변수)
  < 2 y SIM, loss of consciousness ≥ 5 s, non-frontal scalp hematoma, and guardian’s report of child acting abnormally,
  ≥ 2 y SIM, loss of consciousness, vomiting, and severe headache
Children with an isolated variable (변수 1개 만족 환자) Children who have 1 PECARN intermediate-risk variable and none of the other intermediate-risk variables
Children with 2 variables (변수 2개 만족 환자) Children with an isolated variable + 1 intermediate-risk variable
Other clinical factors for computed tomography decision (컴퓨터단층촬영 결정을 위한 기타 임상적 요인) Physician experience, multiple vs. isolated findings, worsening symptoms or signs after emergency department observation, parental preference, and age < 3 mo
*

Terms in the Korean language, which were used in this article, are parenthesized.

By definition, children having the isolated variable plus 1 high-risk variable (e.g., Glasgow Coma Scale of 14 or other signs of altered mental status) are at high-risk, and beyond the scope of this review.

Age < 3 months is applicable only to children younger than 2 years.

TBI: traumatic brain injury, ciTBI: clinically important traumatic brain injury, SIM: severe injury mechanism, PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network.

Examples of merging and comparing ciTBI rates: isolated variable (SIM) vs. 2 variables (SIM + 1 additional intermediate variable)7)

Term 1 Variable 2 Variables
< 2 y 4/1,330 SIM + LOC ≥ 5 s, NFSH, and GRAA
12/471*
SIM + LOC ≥ 5 s =2/57*
SIM + NFSH = 9/258*
SIM + GRAA = 1/156*
≥ 2 y 12/2,300 SIM, LOC, vomiting, and severe headache
21/775
SIM + LOC = 16/622
SIM + vomiting = 5/125
SIM + severe headache = 0/28
*

Denominators: 57 + 258 + 156 = 471; and numerators, 2 + 9 + 1 = 12.

ciTBI: clinically important traumatic brain injury, SIM: severe injury mechanism, LOC: loss of consciousness, NFSH: non-frontal scalp hematoma, GRAA: guardian’s report of child acting abnormally.