소아 환자는 통증에 민감하며 시술에 협조가 되지 않기 때문에 술기에 필요한 진정과 진통 요법(procedural sedation and analgesia, PSA)은 특히 중요한 시술이다[1]. 현재 여러 종류의 진정제 및 진통제가 경구 투여, 주사 혹은 비강 내 투여 등 다양한 경로로 사용되고 있으며 각 약제의 작용시간과 부작용, 환자의 상태 등을 고려하여 약물 선택이 이루어진다. 케타민(ketamine)은 해리성 진정제로 심혈관계 기능에는 거의 영향을 주지 않으면서 빠르고 짧은 작용 시간으로 인해 소아 진정 및 진통 약물로 좋은 조건을 갖추고 있어 가장 널리 사용되고 있다[2]. 이러한 케타민의 주요 부작용으로는 인두 경축, 구강 내 분비물 증가, 구토, 저산소증, 무호흡, 각성시 이상 반응 등이 있다[2]. 이 중 구토는 근육주사 요법시 약 20~25%, 정맥주사로 사용시 6~12% 정도 발생하며 케타민과 관련된 부작용 중 가장 흔한 것으로 알려졌다[3].

온단세트론(ondansetron)은 선택적 5-hydroxytryptamine 3 (5-HT3) 길항제로 위장관과 중추신경계 모두 작용하여 항암요법, 마취, 바이러스 질환과 관련된 구토를 감소시키는 것으로 연구되어 있다[4]. 케타민의 정맥주사 투여 시 온단세트론을 함께 경구투여 하면 항구토 효과가 있으며 임상적으로 유용하다는 연구가 있다[5]. 반면 최근 국내 연구에서는 케타민을 근육주사한 소아 환자에게서 경구 온단세트론의 항구토 효과가 위약군에 비해 유의하지 않음을 보인 바 있다[6]. 하지만 해당 연구는 온단세트론과 위약에 대한 눈가림법을 적용하지 못했다는 한계가 있으며, 저자들이 아는 한 무작위 맹검 위약 연구를 통해 온단세트론의 케타민 유발 구토 억제 효과를 증명한 연구는 아직 없다. 이 연구에서는 대부분의 응급실에서 케타민의 투여 경로로 근육주사 요법을 선호하며 근육주사로 투여 시 구토 발생이 높다는 점을 고려하여, 케타민을 근육으로 투여할 때 온단세트론 경구 투여의 항구토 효과를 증명하고자 하였다.

연구 동안 적응 대상 및 참여 환자를 자료 흐름도로 작성하였다(Fig. 1). 전체 연구 대상자는 66명이었다. 대상 환자들이 받은 술기는 66명의 환자 모두 열상의 봉합이었다. 적응 대상자는 84명이었으나 18명이 보호자나 환자가 동의하지 않아 제외되었다. 66명 중 6시간 이상 금식이 되었던 경우가 16명, 그렇지 못한 경우가 50명이었으며, 금식군에서는 1명이, 금식이 되지 않은 군에서는 2명이 제외기준에 해당하였다. 귀가 후 전화설문까지 완료된 환자는 각 14명, 38명이었다. 63명이 환자의 자료가 분석되었으며 참여 환자를 온단세트론을 복용한 군과 위약을 복용한 두 군으로 나누어 살펴보았을 때 환자의 특성은 표 1과 같으며 두 군사이에 유의한 차이를 보이는 항목은 없었다(Table 1).

온단세트론을 복용한 환자군과 위약을 복용한 환자군의구토 여부를 비교하였을 때 구토를 한 경우는 각각 7명과 6명으로 두 군간의 유의한 차이는 보이지 않았다(P=0.707) (Table 2). 임상적으로 명백하게 폐흡인을 일으킨 환자는 없었다. 응급실에서 귀가 후 48시간 내 전화로 추적 관찰을 하여 12시간 이내 구토 여부를 확인한 환자 수는 총 52명이었다. 응급실에서는 구토하지 않았지만 귀가 후에 구토한 환자들이 7명 있었다. 응급실이나 귀가 후에 구토를 한 경우는 온단세트론 환자군에서는 7명, 위약군에서는 12명으로 조사되었으며 두 군간의 유의한 차이는 보이지 않았다(P=0.165) (Table 2).

응급실 체류 시간의 전체 평균은 145분으로 온단세트론군에서는 139.1분(66분~266분), 위약군에서는 150.5분(38분~567분)이었고 평균 차이는 -11.4분(-46.1분~-23.2분)으로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.

보호자의 진정치료에 대한 만족도에 대해서는, 온단세트론 환자군 31명 중 27명(87.0%)이, 위약 환자군 32명 중 25명(78.0%)이 각각 답변하였다. 온단세트론 환자군에서 만족도의 평균값은 2.19점(1점에서 3점)이었고 위약환자군에서는 2.24점(1점에서 4점)이었다. 두 군간의 만족도에 의미 있는 차이는 없었다(P=0.830).

응급실에서 온단세트론의 항구토 효과에 대해서는 잘 알려졌으며 그 사용 또한 늘어나고 있는 추세이므로, 온단세트론 복용이 케타민 근육주사 시 발생하는 구토에 대해서도 예방적인 효과가 있을 것으로 기대되었다[7]. 그러나 결론적으로 본 연구에서는 케타민 근육주사 사용 전 온단세트론 복용이 구토를 의미있게 줄여준다는 것을 입증하지 못했다. 또한, 온단세트론 복용군과 위약 복용군 사이의 응급실 체류 시간이나 보호자의 만족도에서도 유의한 차이가 없어 임상적으로 온단세트론의 사용이 이득이 있는지에 대해서도 결론을 내지 못하였다.

응급실에서 소아를 치료할 때 진정제를 사용하는 목적은, 안전하게 통증과 불편함을 줄이고 치료에 대한 부정적인 심리반응을 최소화하고 과도한 움직임을 막아 치료하기에 쉽도록 하며, 안전하게 진정 전 상태로 되돌릴 수 있게 하기 위한 것이다[8]. 소아 진정 목적의 케타민 사용 시 투여 방법이 쉽고 충분한 진정 지속시간을 가지며 정맥로 확보 시의 환자의 불안감이 없다는 이유로 근육주사 경로를 선호하는 연구들이 있었으며, 반면 구토 발생률이 낮고 진정시간이 짧다는 이유로 정맥주사 경로를 선호하는 연구들이 있었다[9]. 국내에서 케타민을 사용한 소아 진정의 경우 온단세트론의 구토 예방 효과에 관해 최근 국내 연구 한 편이 발표된 바 있으나, 무작위 이중맹검법을 시행한 연구는 아직까지 없었다[6].

응급실에서 케타민 정주에 관한 이전 연구들에서 구토 발생 비율은 3.8%에서 18.7%까지 보고된 바 있었다[9,11]. 이번 연구에서 케타민 근육주사 후 구토 발생 비율은 18.8%로 조사되어, 이전 연구들에 비해 다소 높다는 점을 알 수 있었다. 최근 국내 연구에서도 케타민 근육주사를 시행한 소아 환자에게서 약 29.7%까지 구토가 발생함을 보고한 바 있어, 국내 소아 환자에서 케타민 사용 후 구토발생 비율이 다른 인종이나 국가보다 더 높은 수준인지 추후 연구가 더 필요할 것으로 생각된다[6]. 또한, 전화로 추적 관찰한 결과에서 7명의 환자(n=63, 11.1%)가 응급실에서는 구토하지 않았지만, 귀가 후에 구토를 한 것으로 보고되었다. 귀가 후 구토 비율은 이전 연구와 비교하면, 비록 케타민을 정맥주사로 준 연구이기는 하나 유사한 빈도가 보고된 바 있다(3.6%~9.1%)[8,11].

이전 연구에서 비록 시술 전 금식시간 여부와 구토와 같은 부작용의 발생 사이에 연관성이 없는 것으로 결과를 보고한 바 있으나 저자들은 금식 시간이 구토 발생 여부에 영향을 미칠 수 있는 잠재적인 요소로 생각하여 환자군을 6시간 이상 금식 여부에 따라 층화배정 하였다[12,13]. 또 다른 연구에 따르면 환자의 나이가 증가할수록 구토가 증가하였다는 보고가 있으며, 아트로핀을 함께 사용한 군에서 구토를 적게 하였다는 보고도 있다[14,15]. 저자들은 나이에 따라구토 발생에 차이가 있는지는 확인하지 못하였으나 온단세트론을 복용하는 것이 케타민을 근육주사로 투여받은 환자들의 구토 여부와 유의한 관련이 없는 것으로 나타났다. 진정 약물을 경구 혹은 근육주사로 투여하는 것이 정맥로를 이용한 경우보다 보호자나 시술자의 만족도가 높다는 국내연구 결과가 있으나, 본 연구에서는 온단세트론 복용군과 위약 복용군 사이의 응급실 체류시간과 보호자의 만족도의 차이는 없었다[16]. 또 다른 연구에서는 5세 이상의 환자인 경우 온단세트론 정맥주사 사용이 구토 발생을 상당히 줄여주었다는 결과를 보인 바 있으나, 온단세트론의 사용 여부가 응급실 체류 시간이나 만족도에 차이를 주지 않는다는 점에서는 본 연구와 비슷한 결과를 보였다[5].

본 연구에는 몇 가지 제한점이 존재한다. 첫번째, 이 연구가 분주한 응급실 환경에서 진행되었기 때문에 응급실에 방문하는 환자 중 가능한 환자만이 연구에 참여했다는 점이다. 모든 대상 환자를 등록시키지 못한 것은 선택편향을 일으킬 수 있다. 두번째, 이 연구가 일개 대학병원에서만 시행되었고, 부작용의 발생이 충분히 나타나기에 이전 연구들보다 증례의 수가 적었다는 점이다. 표본수의 부족으로 통계학적 유의성이 가려졌을 가능성이 있다. 마지막으로, 본 연구에서 온단세트론 복용 15분 후 케타민을 근육으로 주사하였는데, 이 시간이 온단세트론의 약물효과가 발현되기에 충분했는지에 대한 근거를 충분히 제시하지못한 점이다.

경구 온단세트론의 사용은 케타민 근육주사를 이용한 소아 진정에서 구토 억제 효과를 보이지 않았다. 온단세트론을 투여한 경우와 위약을 투여한 경우 사이에 응급실 체류 시간 및 보호자 만족도에서 유의한 차이는 없었다.