알레르기는 외부 물질에 대한 면역반응을 일컫는데, 이러한 알레르기 중에서 아나필락시스는 중증 알레르기 반응이 피부, 호흡계 위장관계, 심혈관계에 동시다발적인 급성 증상을 일으키는 질환으로, 치료하지 못하면 사망에 이를 수 있다[1,2]. 세계적으로 아나필락시스 발생률은 명확하게 알려지지 않았는데, 이는 과거에 진단 기준이 명확하지 않았고 의료진이 아나필락시스를 제대로 인지하지 못하여 실제보다 적게 진단을 했기 때문이다. 과거 음식 또는 약 알레르기의 일종으로 생각했다가, 2006년과 2011년에 새롭게 아나필락시스 진단 기준 및 진료지침[1,3]이 발표되면서 진단이 점점 늘어나는 추세이다. 하지만 비특이적 증상을 보이거나 심혈관계 증상이 없으면 임상 진단을 놓칠 수 있어[4], 이에 따라 에피네프린 투여가 늦어져 예후가 나빠질 수 있다[5,6]. 특히 1-5세 환자는 다른 나이대보다 아나필락시스가 흔하고 보챔, 음식 거부, 구토 등 비특이적 증상이 흔하기 때문에 임상 양상의 나이대별 특징이 진단과 치료에 중요하다[7]. 하지만 한국에선 소아 아나필락시스 환자 연구가 부족한 실정이다[8-10].

본 저자는 단일 응급의료센터에 방문한 18세 이하 아나필락시스 환자를 대상으로 임상증상 및 에피네프린 사용의 나이대별 특성을 분석하고자 본 연구를 시행했다.

퇴실진단 기준 아나필락시스 환자는 138명으로, 연구기간에 응급실을 방문한 소아청소년 환자 36,245명의 0.4%를 차지했다. 여기서 자가주사용 에피네프린 근육내주사 후 방문한 3명, 외부 병원에서 에피네프린을 포함한 약 투여 후 이송된 6명, 아나필락시스 진단 기준을 만족하지 않는 21명을 제외한 108명을 연구대상자로 분석했다(Fig. 1). 상기 138명 중 약 투여 후 응급실 방문한 9명을 제외한 129명 중 108명이 아나필락시스로 최종 확인되어 아니필락시스 진단의 특이도는 83.7%였다.

연구대상자의 나이 중앙값은 4세(사분위수 범위, 2-14세)였고, 남자는 61명(56.5%)이었다. 나이대별 분포는 학령전기가 55명(50.9%)으로 가장 흔했고, 그 외 청소년기(34명[31.5%]), 학령기(16명[14.8%]), 영아기(3명[2.8%]) 순이었다(Table 2). 알레르기 및 아나필락시스 과거력을 가진 환자는 각각 81명(75.0%) 및 7명(6.5%)이었다.

유발 추정 원인 물질로는 식품이 80명(74.1%)으로 가장 많았고, 그 외 약 11명(10.2%), 식품 연관 운동 유발 아나필락시스(food-associated, exercise-induced anaphylaxis, FAEIA) 3명(2.8%), 강아지털 1명(0.9%), 원인 미상이 13명(12.0%)이었다(Table 2). 노출 후 증상 발생까지 시간은 음식이 1.5 ± 1.4시간이었고 약은 1.6 ± 1.4시간으로, 음식과 약물에 의한 두 군 간에 유의한 차이는 없었다. 모든 나이대에서 음식이 가장 흔했고 나이가 증가할수록 약 및 원인 미상의 빈도가 늘어났다(Fig. 2). 하지만 영아기 환자 3명 모두 음식 노출 후 발생했고, 학령전기 환자 중 음식 52명(94.5%), 약, 강아지털, 원인 미상이 각 1명(1.8%)이었다. 기타 나이대 환자에서도 음식이 가장 흔했지만, 학령기 9명(56.3%), 청소년기 16명(47.1%)으로 나이가 증가하면서 그 빈도는 점차 감소하는 경향을 보였다.

임상증상은 피부증상이 가장 흔했고(105명[97.2%]), 호흡계 증상 97명(89.8%), 위장관 증상 31명(28.7%), 심혈관계 증상 11명(10.2%) 순이었다(Table 3). 나이대별로 모든 학령전기 환자에서 피부증상을 보였고, 모든 학령기 환자에서 호흡계 증상을 보였다. 심혈관계 증상은 청소년기에서 가장 흔했고, 유일하게 유의한 나이대별 차이가 있었다(P = 0.002).

아나필락시스의 치료는 항히스타민제를 가장 자주 투여했고(105명[97.2%]), 특히 피부증상이 나타난 모든 환자에게 투여했다. 에피네프린 근육내주사는 82명(75.9%)에게 투여했으며, 나이와 함께 증가하는 경향을 보였으며, 이는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P = 0.037) (Table 4). 정맥내 수액요법도 이와 비슷한 경향을 보였다. 항히스타민을 투여하지 않은 3명 모두 피부증상을 보이지 않았고, 스테로이드를 투여하지 않은 15명 중 12명은 호흡계 증상을 보이지 않았다. 심혈관계 증상을 보인 11명 모두에게 에피네프린을 투여했다. 에피네프린을 투여한 82명 중 호흡계 증상은 73명에서, 위장관 증상은 25명에서, 각각 보였다. 에피네프린을 투여하지 않은 26명 모두 심혈관계 증상을 보이지 않았고, 이 중 17명은 호흡곤란을 호소했지만 산소포화도 감소, 쌕쌕거림 또는 협착음을 동반하지 않았고, 나머지 9명은 복통은 있지만 구역, 구토, 설사 등을 동반하지 않았다.

본 연구에서 입원 환자는 4명(3.7%)이었고, 모두 조기에 에피네프린을 투여했지만 증상이 지속하여 입원 치료를 받았다. 이 4명의 유발 추정 원인 물질은 땅콩, 메밀, 새우, 항생제가 각 1명이었고, 모두 합병증 없이 퇴원했다. 중환자실 입원 및 사망은 없었다.

본 연구는 영아기 및 학령전기 아나필락시스 환자에서 심혈관계 증상 및 에피네프린 사용 빈도가 청소년기보다 낮음을 보여준다. 전자의 환자군은 기도폐쇄 및 호흡곤란에 대한 생리적 보상능력이 떨어지는 반면, 혈압 저하에 대한 카테콜아민 분비를 통한 보상능력이 우수하여 쇼크가 늦게 발견되기 쉽다[11]. 에피네프린을 늦게 투여하면 아나필락시스 지연 반응이 더 흔하고 심하게 일어난다[12]. 또한, 진료지침은 영아기 및 학령전기 환자에서 주된 유발 추정 원인 물질인 음식에 노출 후 급성 호흡곤란 및 점막피부증상이 발생하면 심혈관계 증상이 없이도 아나필락시스로 간주하고 에피네프린을 적극적으로 투여할 것을 권고한다[13,14].

증상을 나이대별로 구분하여 기술한 이전 연구가 부족하여 비교하기 어렵지만, 모든 나이대에서 피부증상이 가장 흔했던 점은 이전 연구와 일치한다[7-10]. 소아 및 성인의 증상을 비교한 연구에 따르면, 심혈관계 증상이 성인에서 유의하게 더 흔했고, 위장관 증상은 소아에서 흔한 경향을 보였지만 유의한 차이는 없었다[9]. 이는 본 연구에서 심혈관계 증상이 청소년기에서 가장 흔했던 점 및 나이 증가에 따라 위장관 증상이 감소하는 경향을 보인 점과 일치한다. 유발 원인은 모든 나이대에서 음식이 가장 흔한 유발 추정 원인 물질이었고 성인에서 상대적으로 약의 빈도가 증가했는데[8,9], 이는 본 연구에서 나이 증가에 따라 음식 빈도는 감소하고(P = 0.001) 약의 빈도는 증가(P = 0.011)한 점과 일치한다.

아나필락시스 발생률은 증가하는 추세로, 한국 건강보험심사평가원 자료를 분석한 연구에 따르면, 아나필락시스 환자가 2010년의 0.02%와 비교하여 2014년에는 0.04%로 증가했다[15]. 본 연구에서도 응급실 환자 중 0.3%가 퇴원 시 아나필락시스로 진단됐다. 따라서 조기 진단 및 에피네프린 투여가 중요한데, 진단 및 치료가 늦어지면 입원 빈도가 증가하고 드물게 사망을 초래할 수 있다[5,6]. 영국에서 10년간 202명이[16], 호주에서는 9년간 112명[17]이 각각 사망했다고 보고했으며, 한국에서도 2001-2004년에 5명이 사망했다고 보고했다[18]. 본 연구에서 사망 환자는 없었지만, 입원 환자는 4명이었다. 한국의 전체 나이 환자 대상 연구에서도 입원은 91명 중 6명이었고 중환자실 입원 및 사망은 없었으며[9], 영국 연구에서도 아나필락시스 발생 및 입원은 증가하지만, 사망에는 큰 차이가 없다고 보고했다[19].

에피네프린 조기 사용으로 사망과 같은 심각한 예후를 예방할 수 있으므로 중요하다[5,6,20]. 에피네프린이 일차 선택 약제이지만 의료진이 증상을 간과하거나 부작용을 우려하여 에피네프린 투여를 주저하기도 한다[21,22]. 아나필락시스 진단은 증가하지만 사망은 드물어 에피네프린 사용이 적은 경향을 보이고[23], 실제로 사용 빈도의 나이대 및 지역 별 편차가 심하다[4,24-26]. 한국에서 5년간 전체 나이 환자를 대상으로 건강보험심사평가원 자료 분석 연구에 따르면, 에피네프린이 전체 환자의 35.8%에서 사용됐다[4]. 미국에서는 1년간 응급실을 방문한 아나필락시스 소아환자의 48%에서[24], 싱가포르에서는 응급실을 방문한 아나필락시스 소아환자의 86.6%에서 각각 사용됐다[25]. 그리고 소아 환자는 성인보다 에피네프린 사용 빈도가 낮다는 보고도 있다[26]. 항히스타민제 및 스테로이드가 에피네프린을 대체할 수 없으므로, 응급실 의료진에게 진료지침에 따라 진료하도록 교육함으로써 에피네프린 사용 빈도를 제고할 수 있다[19,27,28]. 또한, 에피네프린 근육내주사는 부작용이 드물어, 더 적극적으로 사용할 것을 권고한다[2,20,21]. 본 연구에서 에피네프린이 전체 연구대상자의 75.9%에서 사용되어 이전 보고보다 비교적 높았다. 향후 정기적인 진료지침 교육 및 임상진료체계(clinical pathway) 구축을 통해, 에피네프린 사용을 늘릴 수 있을 것이다.

에피네프린 및 정맥내 수액요법 사용이 나이 증가에 따라 유의하게 증가하는 경향을 보인 것은 청소년기 환자에서 심혈관계 증상이 흔한 것과 연관된 것으로 추정할 수 있다. 아나필락시스 치료의 나이대별 차이에 관한 연구는 부족한 실정이다. 따라서, 장기간 대규모 연구를 통해 어린 소아에서 낮은 심혈관계 증상 및 에피네프린 사용 빈도의 연관을 입증할 필요가 있다.

본 연구의 제한점으로는 단일 기관 후향적 연구인 점과 비교적 짧은 연구기간 때문에 연구대상자가 비교적 적었던 점을 들 수 있다. 또한, 퇴실 한정하여, 다른 알레르기 관련 진단으로 잘못 진단된 아나필락시스 환자를 포함하지 못했다. 향후 다른 알레르기 관련 진단명으로 포함기준을 확대하여 아나필락시스 위음성 환자를 포함하여 장기간 연구를 시행하는 것이 필요하다.

요약하면, 아나필락시스 환자 중 영아기 및 학령전기 환자는 청소년기 환자보다 심혈관계 증상 및 에피네프린 사용 빈도가 낮았다. 전자의 환자군에서 심혈관계 증상이 없더라도 아나필락시스로 인지하여 진료지침에 따라 적극적으로 에피네프린을 사용해야 한다.